Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que je n’ai pas été payé des sommes suivantes :
[préciser leurs natures : salaires, primes...]
Je vous saurai gré de bien vouloir procéder au paiement du principal ainsi qu'au versement d'intérêts moratoires et d'indemnité de retard sur la base du taux de l'intérêt légal, en vertu de la Circulaire du Budget numé 140 du 24 octobre 1980.
Dans l'attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées,
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