Monsieur le Juge,
Je soussigné(e) [nom, prénom, profession] né(e) le [date] à [lieu] demeurant [adresse], désire bénéficier d’un avocat commis d’office afin de me faire représenter pour l’audience du [date et heure] où l’on me jugera pour les faits suivants : [préciser].
Je me tiens à votre disposition pour apporter tous les renseignements complémentaires que vous jugerez utile de me demander. Vous pouvez me joindre à ce numéro [téléphone].
En vous remerciant de l’attention que vous porterez à ma demande, je vous prie de croire, Monsieur le Juge à l’expression de mes sentiments dévoués.
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