Maître,
Je soussigné(e), [nom, prénom] née [date et ville] révoque purement et simplement le legs d’une somme de [montant] euros fait à la faveur de [nom, prénom] au terme de mon testament rédigé le [date].
Je souhaite que toutes les autres dispositions de ce testament soient expressément maintenues.
Rédigé à [ville et date].
Je vous prie de croire, Maître, en mes salutations respectueuses.
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