Monsieur l’Officier de l’état civil,
Je soussigné [nom, prénom] né le [date] à [ville] déclare vouloir adjoindre le nom de ma mère [père] en seconde position sur mon état civil.
En effet, étant désormais majeur, et conformément à l’article 311-22 du Code Civil, j’ai la possibilité d’adjoindre en seconde position le nom de ma mère [père] par la présente déclaration dont vous trouverez les justificatifs en pièce jointe.
Par conséquent, je vous prie de bien vouloir ajouter à mon nom celui de ma mère sur mes actes d’état civil.
Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Monsieur l’Officier de l’état civil, l’expression de mes salutations distinguées.
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