Je soussigné Nom, Prénom , né le : à
atteste sur l'honneur
a) avoir mon domicile à l'adresse suivante :
depuis le
y avoir résidé sans interruption ( adresse complète) :
depuis le :
jusqu'au :
exercer la profession de : .
b) être célibataire.
c) ne pas avoir contracté de nouveau mariage depuis celui célébré à :
le : , avec Prénom Nom
dissout le : .
Fait le : A :
Signature
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